[당뇨병] 당뇨의 정의 및 관리

[당뇨병] 당뇨의 정의 및 관리

정의

당뇨병이란 고혈당을 특징으로 하는 일련의 대사질환을 통칭한다. 당뇨병은 세부 분류에 따라 병인에 차이가 있지만 일반적으로 유전적 요인과 환경적 요인의 복합적인 상호 작용에 의해서 발병한다. 고혈당에 이르는 기전으로는 1) 인슐린 분비 장애, 2) 말초조직에서 포도당 이용의 장애, 3) 간에서 과도한 포도당 신생합성이 관여한다. 당뇨병의 가장 큰 두 부류는 제1형과 제2형 당뇨병이다. 제1형 당뇨병은 췌장 베타세포 파괴에 의한 인슐린의 절대적 결핍이 특징이며, 제2형 당뇨병은 인슐린 저항성 위에 다양한 정도의 베타세포 기능 장애가 특징이다. 당뇨병에서 포도당을 위시한 여러 가지 대사 경로의 장애는 신장, 망막, 신경 등 다양한 미세혈관 합병증과 관상동맥 질환, 뇌졸중 등 대혈관 합병증을 유발한다. 당뇨병은 환자 개인에게는 물론 보건 사회학적으로도 상당한 문제가 되고 있으며, 특히 당뇨병은 말기 신부전, 비외상성 하지 절단, 시력 상실의 가장 많은 원인으로 작용한다.

원인

제1형 당뇨병의 발생기전 : 제1형 당뇨병은 유전적, 환경적, 면역학적 원인의 상호작용에 의해 나타나는 췌장 베타세포의 파괴와 인슐린의 절대적 결핍을 특징으로 한다. 대부분의 제1형 당뇨병 환자들에서는 자가 면역 기전에 의한 췌장 베타세포의 파괴가 나타나며, 췌장 베타세포에 대한 자가 항체 검출이 가능하다. 하지만 일부의 환자에서는 자가 면역 기전의 증거가 없이 원인불명으로 발현하는 경우도 있다.

제2형 당뇨병의 발생기전 : 제2형 당뇨병의 병인에는 여러 가지 병태생리적 측면들이 복잡하게 관련되어 있는데 일반적으로 인슐린 저항성의 증가와 인슐린 분비의 감소가 제2형 당뇨병의 발생기전을 설명하는데 있어 가장 핵심적인 역할을 하는 것으로 간주된다.

증상

당뇨병은 물을 많이 마시고(多飮), 소변을 자주 보며(多尿), 배가 고파 많이 먹는 증상(多食)이 대표적이며, 체중감소, 피로, 전신쇠약감이 나타날 수 있습니다. 혈당이 매우 높은 경우에는 케톤산증, 탈수 등으로 생명이 위험할 수 있습니다.

당뇨병으로 고혈당이 오래 지속되면 될수록 다양한 장기에 합병증을 일으킵니다. 당뇨망막병증(눈), 신부전(콩팥), 신경병증, 관상동맥질환(심장), 뇌혈관질환, 말초혈관질환, 당뇨병성 족부병증, 성기능장애 등의 합병증이 생길 수 있습니다.

진단

일상적인 진료에서는 75g 경구 당부하 검사보다 공복 시 혈장 포도당 농도를 측정하는 것이 권장 된다. 공복 시 혈당 검사 결과 공복혈당장애(impaired fasting glucose, IFG)가 나온 경우에는 경구 당부하 검사를 실시하는 것이 권장 된다. 전혈의 경우 혈장 보다 포도당 수치는 10-15% 정도 낮게 측정된다는 점을 감안해야 한다. 즉 일반적인 전혈 혈당측정기로 측정한 수치가 140mg/dL인 경우, 실제 혈장 포도당 치는 155-160mg/dL로 추정할 수 있다. 다만 기기에 따라 전혈 측정 수치를 그대로 보여주는 것과 측정된 수치를 혈장 값으로 보정하여 보여주는 것이 있으므로 기계의 설정을 참고하여 해석해야 한다.

당뇨병의 진단기준

• 당뇨병의 전형적인 증상(다음, 다뇨, 이유 없는 체중감소)이 있으면서 무작위 혈장 혈당 ≥ 200mg/dL 또는
• 공복 혈장 혈당(fasting plasma glucose, FPG) ≥ 126mg/dL 또는
• 75g 경구 당부하 검사(oral glucose tolerance test, OGTT)c에서 2시간째 혈장 혈당 농도 ≥ 200mg/dL

당뇨병 전단계(Pre-diabetes) : 공복 혈당(fasting plasma glucose, FPG)의 정상 값은 100mg/dL 미만이며 경구 당부하 검사(oral glucose tolerance test, OGTT) 2시간째 정상 혈당은 140mg/dL 미만이다. 정상 혈당 수치보다 높고 당뇨병 기준보다는 낮은 경우를 공복 혈당(FPG)이나 경구 당부하 검사(OGTT) 결과에 따라, 다음과 같이 공복혈당장애(impaired fasting glucose, IFG)와 내당능장애(impaired glucose tolerance, IGT)로 분류한다(표 3). 공복혈당장애와 내당능장애를 '당뇨병 전단계(pre-diabetes)’로 공식적으로 명칭하고 있다. 당뇨병 전단계의 임상적 의미는 1) 수년 안에 당뇨병으로 진행할 가능성이 높으며, 2) 정상인에 비하여 심혈관계 질환의 위험이 높다는 것이다. 따라서 지역사회 또는 보건사업의 중요한 중재적 사업대상으로서 의미를 가질 수가 있다.

치료

제 2형 당뇨병의 치료 원칙

• 첫째, 식사요법, 운동 등 생활습관 교정과 약물치료를 통한 혈당의 조절
• 둘째, 이상지질혈증, 고혈압, 비만, 관상동맥질환 등 동반된 대사질환의 치료
• 셋째, 망막병증, 신병증, 심혈관계 질환, 신경병증 등 합병증의 예방과 치료

표준치료 권장사항 :

• 혈당 조절 : 혈당 조절의 일차적인 목표는 A1C를 7% 미만으로 하는 것이며, 따라서 모든 환자에서 A1C 측정이 이루어져야 한다. 환자에 따라서는 보다 엄격한 혈당 조절 목표(A1C < 6-7%)를 설정할 수 있으나 엄격한 혈당 조절은 저혈당을 동반할 수 있다는 사실을 간과해서는 안 된다. A1C 측정은 치료 목표에 도달한 경우에는 1년에 2회 시행하고, 치료 방법을 바꾸거나, 치료목표에 도달하지 못한 환자의 경우에는 1년에 4회 시행할 것을 권장한다.
• 혈압 조절 : 수축기 혈압 또는 확장기 혈압이 각각 ≥ 130mmHg, ≥ 80mmHg일 경우 다른 날 다시 한번 측정해보고, 혈압이 각각 그 미만으로 조절되도록 한다. 수축기 혈압 또는 확장기 혈압이 각각 130-139mmHg, 80-89mmHg인 경우, 최대 3개월간 생활습관 변화 및 행동 처방을 통해 혈압 조절을 시행하나, 목표치에 도달하지 못한 경우에는 안지오텐신 전환효소 억제제(ACE inhibitor)나 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARBs)와 같이 레닌-안지오텐신계를 차단하는 약물요법을 시도한다. 초기 혈압이 140/90mmHg 이상인 경우 심혈관 합병증 예방을 위하여 생활습관 변화와 동시에 약물요법을 시도한다.
• 지질 조절 : 모든 당뇨병 환자는 포화지방산, 트랜스지방산, 콜레스테롤 섭취를 줄여야 하며 운동, 체중 감량을 통하여 혈중 지질 농도를 개선해야 한다. 당뇨병 환자 중 1) 이미 심혈관계 질환이 있거나 2) 40세 이상이면서 심혈관계 질환의 위험인자를 갖고 있는 경우, 3) 40세 이하이며 심혈관계 질환의 위험 요소를 갖고 있지 않더라도 저밀도지단백(LDL) 콜레스테롤 수치가 100mg/dL 이상인 경우에는 생활습관 교정과 더불어 스타틴(statin) 복용을 시작하여야 한다. 이미 심혈관계 질환을 갖지 않은 환자에서는 LDL 콜레스테롤 수치를 100mg/dL 미만이 되도록 조절해야 하며, 이미 심혈관계 질환을 갖고 있는 사람에서는 70mg/dL 미만으로 엄격하게 조절하는 것도 고려할 수 있다.
• 항혈소판제제 : 이미 심혈관계 질환이 있는 사람에서는 이차예방을 위하여 아스피린을 복용하여야 한다. 당뇨병 환자가 40세 이상이며 한 가지 이상의 심혈관계 위험 요소(가족력, 고혈압, 흡연, 이상지질혈증, 단백뇨)가 있는 경우에는 현재 심혈관계 질환이 없더라도 일차 예방을 위해서 아스피린의 사용을 고려할 수 있다.
• 흡연 : 모든 당뇨병 환자는 반드시 금연해야 한다.
• 심혈관계 질환 : 당뇨병 환자에서 심혈관계 질환은 무증상으로 나타나는 경우도 있다. 따라서 아무런 증상이 없는 경우에는 반드시 위험요소를 가려내어 그에 맞는 조치를 취해야 한다. 이미 심혈관계 질환을 갖고 있는 경우에는 안지오텐신 전환효소 억제제(ACE inhibitor) 혹은 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARBs), 아스피린, 스타틴(statin)을 복용해야 한다. 심근경색을 경험한 환자에서는 베타-차단제(beta-blocker)를 사용해야 한다. 심부전으로 치료를 받고 있는 사람에서 메트포르민(metformin)과 티아졸리디네디온(thiazolidinedione)은 사용하지 않는 것이 좋다.
• 신병증 : 당뇨병에 의한 신병증의 위험을 감소시키고 진행을 늦추기 위해서는 무엇보다 혈압조절과 혈당조절이 중요하다. 제1형 당뇨병 환자는 진단 후 5년 경과 시, 제2형 당뇨병 환자는 진단 당시부터 매년 소변 알부민 배출을 확인해야 한다. 또한 매년 혈청 크레아티닌(creatinine) 수치를 측정하여 사구체 여과율(glomerular filtration rate, GFR)을 예측해야 한다. 알부민뇨(micro- 및 macroalbuminuria 모두 포함, 구분은 표 8에 따름)가 있는 경우에는 안지오텐신 전환효소 억제제(ACE inhibitor) 혹은 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARBs)를 사용해야 한다. 초기의 만성콩팥질환(chronic kidney disease, CKD)에서는 하루 단백질 섭취량을 체중 1kg 당 0.8-1.0g으로 제한하며, 만성콩팥질환이 진행한 경우에는 체중 1kg 당 0.8g 이하로 제한한다.
• 망막병증 : 엄격한 혈당 및 혈압 조절이 망막병증의 위험을 감소시키고 진행을 지연시킬 수 있다. 제1형 당뇨병 환자는 당뇨병 진단 후 5년 이내에 안과 검진을 받아야 하며, 제2형 당뇨병 환자는 당뇨병 진단 시 안과 검진을 받아야 한다. 이후 매년 안과 검진을 받아야 하지만 검사 결과가 정상일 경우에는 검사 간격을 2-3년으로 늘릴 수 있다. 황반부종, 증식성 당뇨망막병증(proliferative diabetic retinopathy, PDR), 혹은 심한 비증식성 당뇨망막병증(non-proliferative diabetic retinopathy, NPDR)의 경우 바로 안과로 의뢰되어야 하며, 레이저 광응고술(laser photocoagulation)이 고려되어야 한다. 아스피린이 망막 출혈의 위험을 증가시키지는 않기 때문에 망막병증은 심혈관계 질환 예방을 위한 아스피린 사용의 금기 사항이 아니다.
• 신경병증 : 당뇨병성 신경병증은 통증, 감각소실 등 그 임상양상이 다양하다. 가장 흔한 것이 원위 대칭성 다발신경병증(distal symmetric polyneuropathy, DPN)과 자율신경장애이다. 모든 당뇨병 환자는 진단 당시 원위 대칭성 다발신경병증에 대한 검사를 받아야 한다. 검사는 바늘 통각 검사(pin prick test), 128Hz 음차(tuning fork)를 이용한 진동감각 검사, 10g 단일세사(monofilament) 검사를 이용할 수 있다. 원위 대칭성 다발신경병증의 치료를 위해서는 혈당 조절이 중요하며, 삼환계 항우울제(amitriptyline, nortriptyline, imipramine), 항경련제(gabapentin, carbamazepine, pregabalin), 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(duloxetine) 등이 사용되고 있다. 자율신경장애는 심혈관계 위험을 증가시키며 위장관 장애를 일으켜 만성적인 소화불량과 구토, 설사 등을 유발할 수 있다.
• 족부병변 : 매년 발에 대한 평가가 필요하며, 10g 단일세사(monofilament) 검사, 음차(tuning fork)를 이용한 진동감각 검사, 촉진, 시진 등을 통하여 평가할 수 있다. 말초혈관질환의 위험을 평가하기 위하여 파행(claudication)의 병력과 족부 동맥의 촉진, 발목 상완 지수(ankle brachial index, ABI)를 사용할 수 있다.

비약물적 치료방법 : 당뇨병 환자의 비약물적 요법은 크게 임상영양요법, 자가 혈당관리 교육, 운동요법으로 나눠진다. 혈당 조절을 위해 경구 혈당강하제나 인슐린을 투여하게 되더라도 식사 조절과 운동 등 생활패턴의 변화(life style modification)가 반드시 선행되어야 한다. 식사조절과 운동요법이 충분히 잘 이루어질 경우 A1C는 약 1-2%가 감소하게 된다. 이는 약물 요법과 견줄만한 효과이면서 약물 효과가 갖추지 못한 다양한 장점을 갖고 있다.

• 임상영양요법(Medical nutrition therapy, MNT) : 임상영양요법은 임상영양사가 시행하는 것이 적합하다. 과체중이나 비만인 환자에서 체중을 7% 정도 감소시키는 것은 전신의 대사 상태를 개선하여 혈당 조절 및 혈압 조절에 의미 있는 변화를 가져올 수 있다.
• 자가 혈당 관리 교육 : 당뇨병 환자는 자가 혈당 관리 교육을 통해 보다 효율적이고 효과적인 혈당조절 방법을 익힐 수 있으며, 치료 과정 중에 나타날 수 있는 다양한 문제(식이의 변화, 저혈당 등)에 보다 유연하게 대처할 수 있게 된다. 따라서 자가 혈당 관리 교육은 최초 진단 당시부터 반드시 이루어져야 하며, 이후 필요에 따라 반복되어야 한다.
• 운동요법 : 당뇨병 환자는 매주 150분 이상, 중등도 이상(최대 심박동수의 50-70%)의 유산소 운동을 시행해야 한다. 아울러 제2형 당뇨병 환자는 일주일에 3회 이상 근력 운동(resistance training)을 시행해야 한다. 꾸준한 운동의 효과는 1) 혈당개선, 2) 심혈관계 위험인자의 개선, 3) 체중감소, 4) 삶의 질 증가 등으로 다양하다. 8주간 계획된 운동을 시행할 경우 A1C가 약 0.66% 정도 감소하는 것으로 나타난 바 있다.

예방

제1형 당뇨병의 일차예방 : 동물 실험에서는 면역억제, T세포 아형의 선택적 제거, 면역관용의 유도 등에 의하여 제1형 당뇨병을 예방할 수 있다는 것이 보고된 바 있으나 사람에서는 모두 효과가 없었다. 제1형 당뇨병의 고위험군에게 인슐린을 정맥(IV) 혹은 경구(PO)로 투여하는 것은 당뇨병을 예방하는 효과가 없었다. 하지만 새로 진단된 제1형 당뇨병 환자에서 항-CD3 단일클론성 항체(anti-CD3 monoclonal antibody)를 이용하면 C-펩티드(C-peptide) 감소 속도를 줄일 수 있는 것으로 나타난 바 있다.

제2형 당뇨병의 일차예방 : 당뇨병의 예방에 관한 대표적인 전향적 연구로 미국의 당뇨병 예방 프로그램(diabetes prevention program, DPP)이 있다. 이 연구를 통해 식이요법과 하루에 30분 이상, 일주일에 5회 이상의 운동을 통한 철저한 생활습관 교정은 당뇨병 전단계에 있는 사람들에서 철저한 생활습관 교정을 받지 않은 사람들에 비하여 당뇨병으로 진행할 확률이 약 58%로 감소하였다. 철저한 생활습관 교정을 받은 사람들은 약 5-7% 정도의 체중감량 효과를 보였다. 확실한 당뇨병의 가족력이 있거나 공복혈당장애(IFG), 내당능장애(IGT)가 있는 경우에는 반드시 정상 체중을 갖도록 노력하고 규칙적인 운동을 하는 것이 무엇보다 중요하다.

합병증 및 관리

당뇨병 합병증의 분류

• 눈의질환 : 망막병증, 황반부종
• 신경병증 : 감각, 운동 신경병증(단일신경병증, 다발신경병증), 자율신경병증
• 신병증
• 대혈관 합병증(관상동맥, 말초동맥 질환 및 뇌졸중 등)
• 기타 : 위장운동장액, 설사, 배뇨장애, 발기부전, 피부병증, 감염, 백내장, 녹내장, 치주질환 등

당뇨병의 합병증은 당뇨병의 유병 기간에 비례하여 나타난다. 대부분의 합병증은 당뇨병이 발병한 후 10년이 지난 시점부터 명백해지기 시작한다. 하지만 제2형 당뇨병의 경우 진단 받기 전에 수년 이상의 무증상 기간이 존재하기 때문에 진단 당시에 이미 합병증이 동반된 경우가 흔히 있다.